Kérem, töltse ki az adatlapot!

* Választott évfolyam:

9. osztály10. osztály11. osztály12. osztály

* Név:

* Email cím:

Születéskori név:

* Állampolgárság:

Anyja neve:

* Anyja leánykori neve:

* Születési hely (település):

* Születési idő:

* Állandó lakcím:

Értesítési cím (Postázási cím, ha eltér az állandótól):

* MOBIL telefonszám:

VEZETÉKES telefonszám (ha van):

Oktatási azonosító (OM azonosító):

* TAJ szám (Társadalombiztosítási Azonosító Jel):

* Adóazonosító jel:

* Személyi igazolványszám:

EZ ALATTI RÉSZT CSAK KISKORÚ TANULÓ ESETÉN KÖTELEZŐ KITÖLTENI (NAGY KORÚ ESTÉN NEM KELL)!

Szülő / Gondviselő adatai:

Anyja állandó lakcíme:

Anyja értesítési címe (Postázási cím, ha eltér az állandótól):
Anyja MOBIL telefonszáma:

Anyja VEZETÉKES telefonszáma (ha van):

Apja neve:

Gondviselő neve:

Apja / Gondviselő állandó lakcíme:

Apja / Gondviselő levelezési címe (Postázási cím, ha eltér az állandótól):
Apja / Gondviselő MOBIL telefonszáma:

Apja / Gondviselő VEZETÉKES telefonszáma (ha van):

* Nyilatkozat adatok valódiságáról, adatkezelés elfogadása

Nyilatkozom, hogy az űrlapon megadott személyes adatok, illetve csatolt különleges adatok intézmény általi megismeréséhez, kezeléséhez és az adatfeldolgozó részére történő továbbításához hozzájárulok.

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy adataim a valóságnak megfelelnek.

IGEN

Egyéb üzenet, megjegyzés (nem kötelező):

* Hol hallott rólunk?

FacebookYoutubeKereső (Google, Bing stb.)IsmerőstőlEgyébNem kívánom megadni

* A csillaggal jelölt mezők kitöltése kötelező!

Δ